LA PROMOCIÓN Y LA PREVENCIÓN
EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO
Este ensayo describe cómo la promoción de la salud
y la prevención de la enfermedad no han logrado el desarrollo esperado en
Colombia. Una cuidadosa mirada a la legislación en salud, desde la reforma
constitucional de 1991 hasta la Ley 715 de 2001, muestra como la promoción de
la salud en particular, se ha quedado rezagada en enunciados de buenas
intenciones y en normatividad poco precisa que orienta a evadir el cumplimiento
de la misma.
Se hace una breve descripción y análisis del
Acuerdo 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y de la
Resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud, sobre las actividades,
procedimientos e intervenciones de promoción y prevención; de igual manera se
trata la ley 715 de 2000, sobre transferencias y competencias en salud y educación.
Palabras claves: Promoción - Prevención - Sistema
- Salud - Desarrollo – Legislación
Mucho se ha dicho, escrito y legislado sobre
la Promoción de la Salud (PS) y la Prevención de la Enfermedad (PE). El aseguramiento universal y el énfasis en la
PS y la PE son planteamientos que rigen la mayoría de los sistemas de Salud del
mundo. Sin embargo hoy, en nuestro país, el desarrollo de ellas es incipiente
debido a la falta de concreción en las
políticas de salud y la limitada ejecución de las mismas, la falta de
Enfermera Universidad Nacional, Especialista
en Administración de Servicios de Salud, Docente titular, Departamento de Salud Pública. Universidad de Caldas.
Control por parte del gobierno y la desinformación de la mayoría de los
ciudadanos sobre los deberes y derechos en salud. Si nos acogemos a los
postulados fijados en la carta de Otawa para la PS, en la que se conceptúa que ésta tiene que ver con el bienestar de la
población y que, para conseguirla se requiere de ciertas condiciones de vida,
como son: la paz, la educación, la
vivienda, la alimentación, la renta, la justicia social, la equidad y un
ecosistema estable, podemos deducir que
son precisamente éstas condiciones, las
que le hacen falta a la mayoría de los colombianos, por lo tanto, la PS se
convierte en una utopía en tanto cada sector, al cual le compete la
responsabilidad, no modifique favorablemente dichas condiciones. Hasta
la propia educación en salud sobre hábitos saludables se convierte en una encrucijada para
los trabajadores de la salud, cuando
se enfrentan a situaciones sobre las que no pueden
intervenir. ¿Cómo dar educación sobre
una dieta balanceada,
cuando no se dispone de recursos
económicos para conseguir los alimentos
básicos por falta de un empleo?, o sobre
las condiciones higiénicas de la vivienda, cuando ésta tiene el piso en
tierra y carece de una ventana para
ventilarla?, o cuando el 60% de la población
está en la línea de pobreza y otros no alcanzan
a clasificar en ella?. Por supuesto que no podemos quedarnos de brazos
cruzados, es aquí donde se requiere del concurso
intersectorial con el fin de aunar esfuerzos para brindarle a la población unas
condiciones de vida que permitan su desarrollo y, así, con el esfuerzo conjunto
del Estado y de los ciudadanos se logren
escenarios sanitarios deseables. La prevención
tiene otra lógica, ella se
relaciona con el riesgo de enfermar, por
lo tanto, sus acciones se encaminan a la identificación de los problemas de salud y a la intervención
de sus causas. Podríamos pensar entonces que su campo de acción es inmenso y, que el
sector de la salud lo tiene todo por hacer;
claro que sí, siempre y cuando se haga un esfuerzo por mejorar las
condiciones de vida de la población, de lo contrario las probabilidades de
enfermar, por mucha intervención en salud que se haga, siempre aumentarán o al
menos se mantendrán. A partir de la Constitución Política
del 91 , la salud se convierte en un derecho y en un servicio público a
cargo del Estado; para lograrlo se debe garantizar a todas las personas el
acceso a los servicios de promoción, prevención, protección y Recuperación por medio
del aseguramiento universal. En desarrollo de éstos postulados constitucionales
se expide la Ley 100 de 1993 que en su artículo 152 define su objeto, el cual
consiste en regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones
de acceso a los servicios de educación, información y fomento de la salud,
prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en
cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el
Plan Obligatorio de Salud, POS y en el Plan de Atención Básica, PAB. Sin
embargo separa la prestación de los servicios de salud en paquetes que
desintegran y causan dificultades para llevar a cabo la atención integral a
cada persona. La atención
individual se apoya en el POS, el cual
incluye entre otras acciones, las de Promoción y Prevención; son de
responsabilidad de las EPS, ARS y Entidades Adaptadas para el caso de los
afiliados y de los Municipios para el caso de los vinculados. El PAB complementa las acciones del POS y las
acciones de saneamiento ambiental en lo correspondiente a información,
educación y fomento de la salud; éstos servicios están a cargo del Estado, son
de cumplimiento obligatorio, gratuitos y de cubrimiento universal. En la
ejecución de ésta ley, la mayoría de los esfuerzos se han orientado hacia la
salud individual pero ha dejado rezagada la salud pública, sin la cual es
difícil acceder a la
plenitud de la salud individual.
A partir de la Ley 100 se originan nuevas Leyes, Acuerdos y
Resoluciones. Las más recientes sobre PS
y PE son el Acuerdo 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
salud y la Resolución 412 de 2001 del Ministerio de Salud.
El Acuerdo 117 , establece el obligatorio
cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y la atención de enfermedades de
interés en salud pública.
Hace énfasis en que es responsabilidad de las
Empresas Promotoras de Salud (EPS), de las Entidades Adaptadas y Transformadas
y de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), administrar el riesgo en
salud individual de sus afiliados,
procurando disminuir la ocurrencia de eventos prevenibles o de eventos de
enfermedades sin atención, de conformidad con el artículo 2 del Decreto 1485 de
1994 y el Decreto 2357 1995. Establece
además, que las instituciones mencionadas deben inducir la demanda de éstos
servicios, ya que los usuarios no los solicitan
espontáneamente; incluye:
1. Las actividades, procedimientos e
intervenciones para protección específica con el fin de evitar la aparición
inicial de la enfermedad, mediante la protección frente al riesgo; ellas son:
Vacunación según esquema del Programa
Ampliado de Inmunizaciones
Atención preventiva en salud bucal
Atención del parto
Atención al recién nacido
Atención en planificación familiar a hombres
y mujeres.
2. Las actividades procedimientos e
intervenciones para detección temprana, las cuales identifican en forma
oportuna y efectiva la enfermedad;
son ellas:
Alteraciones del crecimiento y desarrollo
(menores de 10 años).
Alteraciones del desarrollo del joven ( 10 a
24 años)
Alteraciones del embarazo
Alteraciones en el adulto mayor de 45 años
Cáncer de cuello uterino
Cáncer de seno
Alteraciones de la agudeza visual
3. Atención de enfermedades de interés en
salud pública, las cuales generan un
alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atención y seguimiento
especiales de tal manera que se
garantice su control. Ellas son las enfermedades infecciosas,
las de alta prevalecía y las de alta transmisibilidad y poder epidémico;
incluye 21 patologías. La Resolución 412 , retoma las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento
y adopta las normas técnicas y las guías de atención para el desarrollo de las
acciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud
pública, con base en el acuerdo 117. Las
clasifica en:
1. Norma Técnica: Establece las actividades,
procedimientos e intervenciones de obligatorio cumplimiento, la secuencia en
que se deben desarrollar, las frecuencias mínimas anuales de atención y
los profesionales de la salud
responsables de su ejecución. Hacen
parte de la norma técnica las actividades, procedimientos e intervenciones de
protección específica, las de detección
temprana y algunos elementos de las guías de atención de Tuberculosis, Lepra,
Lehismaniasis y Malaria. Advierte que las
EPS, las ARS y
las Entidades Adaptadas
y Transformadas no podrán dejar de ejecutar estas
acciones, tampoco disminuir la
frecuencia anual ni involucrar profesionales de la salud que no cumplan las
condiciones mínimas establecidas en la norma.
2. Guías de Atención: No explícita si son de obligatorio
cumplimiento y de demanda inducida. Se
puede deducir que no, porque la norma
técnica sólo incluye algunas acciones de las cuatro guías mencionadas
anteriormente. Se puede concluir entonces que lo contemplado en el Acuerdo 117
y en la Resolución 412 se orienta en esencia a la prevención y no a la
promoción. Se logra avanzar en la
prevención ya que se incluyen como beneficiarios
de estas acciones a grupos etáreos que
tradicionalmente no habían sido tenidos en cuenta para la prestación de
servicios programados, como son los jóvenes entre 10 y 24 años y el adulto
mayor de 45 años, entre otros. Pero, por
otra parte, con la delimitación de éstas acciones se corre el riesgo de que las
EPS, las ARS y las Entidades Adaptadas y
Transformadas se limiten a cumplir
el mínimo incluido en la normatividad y no se esfuercen por desarrollar otras actividades
o priorizar la atención de otras enfermedades de acuerdo con los perfiles epidemiológicos
de su población y las metas territoriales en salud pública.
Investigaciones recientes realizadas en
Medellín , Cali y Manizales, sobre accesibilidad a los
servicios de salud, conocimiento sobre deberes y derechos y utilización de las
acciones de promoción y prevención por parte de los afiliados, demuestran que
el conocimiento y uso de los servicios de salud y en particular los de promoción
y prevención son bajos y que la mayoría
de los afiliados desconocen sus deberes y derechos. Con esto se evidencia el no
cumplimiento de lo ordenado como obligatorio, en el Acuerdo 117 y en la
Resolución 412, por parte de las EPS, las ARS y las Entidades Adaptadas.
Respecto a la población no afiliada a ninguno
de los regímenes – cerca del 50% de la población
– o sea los vinculados, como
paradójicamente se los llama, no se
incluyen en la normatividad comentada; ¿significa entonces, que no tienen
derecho a éstos servicios que son de carácter obligatorio?, ¿o que al igual que con los servicios del POS
son más restringidos para los vinculados que para los afiliados? ¿Se profundiza
más la inequidad?, ¿Dónde queda el derecho igualitario de la salud básica para
el total de la población?.
¿Cuál es la perspectiva de la Promoción y la
Prevención?
La Ley
715 de 2001, sobre el sistema general de participación dicta normas orgánicas en
materia de recursos y competencias para la educación y la salud, ella nace como consecuencia de la reforma
constitucional emprendida por el acto legislativo 01 de 2001. La distribución
sectorial que hace de los recursos, es de 58.5% para educación, del 24,5% para salud y del 17% para propósito general. Los escasos fondos para financiar
los eventos de salud pública les distribuye así: 40% para la población por atender,
la cual hace relación al total de la población de cada entidad territorial certificada
por el DANE; el 50% por equidad, se refiere al nivel de pobreza y los riesgos en
salud pública y el 10% por eficiencia administrativa, la cual se mide con las coberturas
de vacunación.
Al analizar su contenido se puede comentar
que, en términos generales, buena parte del articulado se limita a enunciar
funciones administrativas que se ajustan más a cargos de dirección que a
concretar la asignación de competencias y recursos a cada ente o sector que
corresponda. Falta mayor especificidad en las responsabilidades para el manejo de los problemas de salud pública; en otros casos, queda a voluntad del
ente respectivo financiar o no con recursos propios la prestación de servicios
de salud a la población más pobre, con
lo cual se abre una compuerta para que
se interprete la ley a conveniencia de quien la debe aplicar. Así no se alcanzarán las metas mínimas
obligatorias
y menos se logrará mejorar el estado de salud. Según el artículo 46, de
la Ley 715 los recursos de promoción y prevención harán parte de una bolsa
común con los recursos del PAB, los que serán manejados por los municipios, ya
no harán parte del POS, por lo tanto, se eliminará la intermediación de las
Administradoras del Régimen Subsidiado;
no es claro, si se incluyen los recursos del Régimen Contributivo. Se asigna
entonces a los municipios la responsabilidad de la Promoción, la Prevención y
la salud pública en una dimensión integral, con lo cual se pueden
superar las metas alcanzadas hasta hoy,
pero se corre el riesgo como ya ha sucedido, que los municipios desvíen la ejecución de éstos recursos.
Después de tres años de ejecución de estas disposiciones, el Ministerio de
Salud hará una evaluación con el fin de proponer al Congreso los cambios que
considere necesarios.
En el título IV de la misma Ley, sobre
participación de propósito general que se refiere a las competencias de otros
sectores, se incluyen algunas acciones que apuntan a la promoción de la salud,
como: el mantenimiento del medio
ambiente; la práctica del deporte, la recreación y el aprovechamiento del tiempo libre; el
fomento de las artes; la seguridad y la
convivencia ciudadana; el fomento del empleo y la protección de los desempleados
y el servicio de restaurantes escolares, entre otros. A la mayoría de estos componentes
les hace falta concreción en la asignación de recursos o de responsables para
su ejecución, por lo tanto, no pasará de ser un listado de buenas intenciones. Algunos
analistas de la mencionada ley, coinciden en afirmar que en diez años las transferencias
para educación y salud se reducirán del 42,2% al 37.7%, situación que pondrá a
los entes territoriales a soportar todo el peso del ajuste fiscal y por consiguiente
el deterioro de la salud y la educación de los más pobres. Se puede concluir
que la Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993 son generosas en sus
postulados sobre el derecho a la salud y en particular a los servicios de
promoción y prevención, pero la normatividad posterior y su ejecución carecen
de un contenido y realizaciones acordes a dichos postulados.
REFERENCIAS
1. GÓMEZ, Alfonso. Ex ministro de salud. “La
seguridad social, una realidad evolutiva”.
La seguridad social, según los expertos, documento de difusión sin
fecha.
2. CARTA DE OTAWA, para la Promoción de la
Salud. Noviembre 21 de 1986.
3. CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA. 1991.
Artículo 48 y 49.
4. LEY 100 de 1993 de Seguridad Social.
Artículo 153.
5. CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD. Acuerdo 117 de 1998.
6. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 412 de
2000.
7. RAMÍREZ Cañaveral, Humberto; VELÉZ C.,
Sergio; VARGAS P., Virgilio; SÁNCHEZ, Carlos; LOPERA Villa Jaime. “Evaluación
de la cobertura de aseguramiento y accesibilidad a los servicios de salud de
los afiliados al régimen subsidiado en el municipio de Medellín”.
8. RENDON Campo, Luis Fernando; TORRES Agredo
Miyerlandi; LLANOS Bejarano, Guillermo. “Análisis de los servicios de salud
dirigidos a los afiliados al régimen subsidiado en Cali 2000”.
9. LARGO, Blanca Cecilia; DUQUE L, Beatriz;
REALPE Delgado, Cecilia; ESCOBAR Velásquez, Gloria Mercedes. “Utilización del
Programa de Promoción y Prevención en las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) de Manizales. En proceso de
publicación.
10. Ley
715 de diciembre 21 de 2001. Sistema General de Participaciones.
11. RESTREPO V, Ramón O. Ley 715 : El
sacrificio de la inversión social. Periódico el Pulso No. 43. Abril de 2002.
SITUACION DE ENUNCIADOS
QUIEN LO DICE:
CECILIA REALPE DELGADO.
Enfermera Universidad Nacional, Especialista
en Administración de Servicios de Salud, Docente titular del departamento de
salud pública. Universidad de caldas.
POLIFONIA:
Se citan varias voces ajenas e indirectas
como la del Estado, el cual interviene en la aplicación y hace cumplir, la
legislación aprobada por el legislativo y también castiga el incumplimiento de
ellas mediante el poder judicial. Siendo la voz propia y directa del artículo
el de la catedrática Cecilia Realpe.
El rol asumido entre la docente y el estado,
con sus distintos poderes judiciales, legislativos y ejecutivos es asimétrico
porque los tres últimos mencionados tienen una posición de superioridad o
autoridad frente a la docente, entendibles entre ellos y manejando un mismo
registro de habla, dependiendo de la situación comunicativa.
COMO LO DICE:
Se expone un léxico especialmente de tipo
académico donde se analiza la legislación en salud hablado por la catedrática y jurídico, presen en el estado que tiene como fundamento la objetividad y la
generalidad, ya que debe cumplir una función social que obliga a todas las
personas y para que éstas se sientan obligadas a su cumplimiento ha de estar
expuesto con claridad, donde se denominan varios tipos de leyes aprobadas por el legislativo con las
cuales se regula la promoción de la salud y prevención de enfermedades en el
Estado Colombiano, también se cita la carta de Ottawa donde se citan uno
postulados respecto a la promoción de la salud
que esta tiene que ver con el bienestar de la población y para
conseguirla se requiere de ciertas condiciones de vida.
PARA QUE LO DICE Y A QUIEN LO DICE
La especialista realiza el anterior articulo
con la intención de criticar como la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad no han logrado el desarrollo esperado en Colombia también se
realiza un cuidadoso análisis de la
legislación de la salud, desde la constitución de 1991, pasando por la
ley 100 hasta la ley 715 de 2001. Crítica
como la promoción de la salud se ha quedado rezagada en enunciados de buenas
intenciones y en normatividad, poca
precisa que orienta a evadir el cumplimiento de la misma y además crítica que las transferencias en educación y
especialmente para la promociónde la salud y prevención de la enfermedad cada
año se estén reduciendo.
Se puede concluir que la constitución de 1991
y la ley 100 son generosas en sus postulados sobres el derecho a la salud y en
particular los servicios de promoción y prevención pero la normatividad
posterior su ejecución carecen de un contenido y realizaciones a dichos postulados.
